|
Додаток 8
до Положення про реєстр застрахованих осіб
Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування
(пункт 6 розділу V)
ВИТЯГ
з Реєстру
застрахованих осіб
Державного реєстру
загальнообов’язкового державного соціального страхування
|
Номер облікової картки
застрахованої особи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серія та/або номер паспорту:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стать застрахованої особи:
|
£ жіноча
£ чоловіча
|
Прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи:
Дата і місце народження застрахованої особи:
Місце проживання застрахованої особи:
Місце реєстрації застрахованої особи:
|
Статус застрахованої особи:
|
£ Особа,
яка працює на умовах трудового договору
£
Особа, яка працює на умовах цивільно-правового договору
£
Фізична особа – підприємець, самозайнята особа
£ Отримувач виплат в управліннях
соціального захисту
£
Військова або строкова служба
|
|
Статус отримувача страхової виплати:
|
£
Пенсіонер
£ Особа, яка отримує допомогу по безробіттю
£ Особа, яка отримує виплату у
зв’язку з нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням
£ Особа, яка отримує виплату у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності
£
Медичне страхування
|
|
Інші статуси:
|
£ Внутрішньо
переміщена особа
£ Особа, яка отримує субсидії для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг
£ Особа,
яка отримує компенсаційні виплати
£ Особа,
яка отримує соціальні послуги
|
Витяг є чинним до внесення змін до реєстру застрахованих осіб. Якщо до
реєстру застрахованих осіб внесені зміни щодо відомостей, які зазначені у
витягу, витяг втрачає чинність.
Дані про набутий страховий стаж застрахованої особи:
|
________
рік
|
Відомості про страховий стаж за місяць (кількість
днів)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 Загальний страховий стаж
(за періоди з 2004 року)
Відомості
про період трудових відносин:*
|
Номер
п/п
|
Код ЄДРПОУ або НОКЗО
|
Філія
|
Назва
страхувальника застрахованої особи
|
Основне місце роботи (Так, Ні)
|
Початок періоду
|
Кінець періоду
|
Підстава
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(За періоди починаючи з 2010 року)
Відомості, щодо нарахованої заробітної плати (доходу)
застрахованої особи, що враховується для розрахунку страхових виплат та
страхового стажу:
|
Рік
|
Страхувальник
|
Сума нарахованої заробітної плати
(доходу), грн.
|
|
За рік по страхувальнику
|
Усього за рік
|
Усього за рік для пенсії
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про особливі умови праці, що дають право на
пільги в пенсійному забезпеченні та із загальнообов’язкового державного
соціального страхування
|
Звітний рік
|
Страху-вальник
|
Відомості по спеціальному стажу (за наявності даних)
|
|
код
|
філія
|
№
п/п
|
Код підстави для обліку спецстажу
|
Місяць завершення
|
Одиниця виміру
|
Норма тривалості
|
Сезон
|
|
дні
|
нормо-зміни
|
години
|
хвилини
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(за періоди до 2009 року включно)
|
Період
|
Страху-вальник
|
Відомості по спеціальному стажу (за наявності даних)
|
|
місяць
|
рік
|
код
|
філія
|
№
п/п
|
Код підстави для обліку спецстажу
|
Початок періоду
|
Кінець періоду
|
Варіант необхідної одиниці
виміру
|
Номер наказу
|
Дата наказу
|
Сезон
|
|
дні
|
нормо-зміни
|
години
|
хвилини
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(за періоди з 2010 року включно)
Відомості про суми
добровільних внесків, передбачених договором про добровільну участь
|
Рік
|
№ договору
|
Дата договору або рік за який нарах. внески
|
Найменування органу
з яким укладено договір
|
Сума, на яку нараховані внески
|
Сума внесків
|
Ознака сплати
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про суми
доплати до мінімального страхового внеску відповідно до ст. 24 Закону України «Про
загальнообов‘язкове державне пенсійне страхування»
|
Місяць та рік, за який проведено нарахування
|
Сума з якої сплачено внесок
|
Сума доплати
|
|
|
|
|
Витяг є чинним до внесення змін до реєстру застрахованих осіб. Якщо до
реєстру застрахованих осіб внесені зміни щодо відомостей, які зазначені у
витягу, витяг втрачає чинність.
Дані пенсійної справи:
№ пенсійної справи £££££££££££
Закон України згідно якому призначена
пенсія
____________________________________________________________________________,
Вид пенсії___________________________________________________________________,
Сума призначеної пенсії
_______________________________________________________,
Дата останньої виплати пенсії __________________________________________________,
Сума останньої виплати пенсії__________________________________________________,
Відомості про інші види загальнообов’язкового державного соціального страхування:
|
Рік
|
Вид виплати
|
Дата виплати
|
Сума виплати
|
|
|
|
|
|
 Дата смерті
застрахованої особи:
|
Уповноважена особа органу
Пенсійного фонду України
_______________________
(для паперової форми витягу)
(ініціали, прізвище)
|
Дата формування витягу:
££.££.££££
|
Витяг є чинним до внесення змін до реєстру застрахованих осіб. Якщо до
реєстру застрахованих осіб внесені зміни щодо відомостей, які зазначені у
витягу, витяг втрачає чинність.
|
