Форми та зразки документів
Довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, затверджена постановою Кабінету Міністрів України від 01.10.2014 р. № 509 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 8 червня 2016 р. № 352)
Додаток
до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 8 червня 2016 р. № 352)
ДОВІДКА
від ___ ________ 20___ р. № _________
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи
Видана _______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Дата і місце народження ________________________________________________________
Стать ______________________
________________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі паспорта громадянина України, ким і коли виданий/дані
________________________________________________________________________________
про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус,
________________________________________________________________________________
або свідоцтво про народження дитини)
Відомості про законного представника, що супроводжує малолітню дитину, недієздатну особу або особу, дієздатність якої обмежена _________________________________________
________________________________________________________________________________
Зареєстроване місце проживання _________________________________________________
(вулиця, номер будинку, квартири,
________________________________________________________________________________
населений пункт, район, область, найменування та адреса дитячого закладу,
________________________________________________________________________________
закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано
________________________________________________________________________________
дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)
Фактичне місце проживання/перебування _________________________________________
(вулиця, номер будинку,
________________________________________________________________________________
квартири, населений пункт, район, область, найменування та адреса дитячого закладу,
________________________________________________________________________________
закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано
________________________________________________________________________________
дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)
Довідка пред’являється разом з паспортом громадянина України або іншим документом, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус, або свідоцтвом про народження дитини.
Посадова особа структурного |
_________________________ |
___ ___________ 20___ р.
МП
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(місце для службової інформації)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(лінія відрізу)
ВІДРИВНИЙ ТАЛОН до довідки від ____ _____________ 20__ р. № _________, виданої ________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
________________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі паспорта громадянина України, ким і коли виданий/
дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус,
або свідоцтво про народження дитини)
____________________ |
___________________________________ |
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(місце для службової інформації)