Форми та зразки документів

30 Березня 2018 Роздрукувати

Довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, затверджена постановою Кабінету Міністрів України від 01.10.2014 р. № 509 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 8 червня 2016 р. № 352)

Додаток
до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 8 червня 2016 р. № 352)

ДОВІДКА
від ___ ________ 20___ р. № _________
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи

Видана _______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Дата і місце народження ________________________________________________________

Стать ______________________

________________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі паспорта громадянина України, ким і коли виданий/дані
________________________________________________________________________________
про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус,
________________________________________________________________________________
або свідоцтво про народження дитини)

Відомості про законного представника, що супроводжує малолітню дитину, недієздатну особу або особу, дієздатність якої обмежена _________________________________________
________________________________________________________________________________

Зареєстроване місце проживання _________________________________________________
(вулиця, номер будинку, квартири,
________________________________________________________________________________
населений пункт, район, область, найменування та адреса дитячого закладу,
________________________________________________________________________________
закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано
________________________________________________________________________________
дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)

Фактичне місце проживання/перебування _________________________________________
(вулиця, номер будинку,
________________________________________________________________________________
квартири, населений пункт, район, область, найменування та адреса дитячого закладу,
________________________________________________________________________________
закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано
________________________________________________________________________________
дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)

Довідка пред’являється разом з паспортом громадянина України або іншим документом, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус, або свідоцтвом про народження дитини.

Посадова особа структурного
підрозділу з питань соціального
захисту населення

_________________________
(підпис)

___ ___________ 20___ р.

МП

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(місце для службової інформації)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(лінія відрізу)

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН до довідки від ____ _____________ 20__ р. № _________, виданої ________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)
________________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі паспорта громадянина України, ким і коли виданий/
дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус,
або свідоцтво про народження дитини)

____________________
(дата)

___________________________________
(підпис особи, якій видано довідку; законного представника; керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування; родича малолітньої дитини, вітчима, мачухи, в яких проживає (перебуває) дитина; представника органу опіки та піклування)