Особливості оплати лікарняних при порушенні встановленого режиму
Допомога по тимчасовій непрацездатності є одним з видів матеріального забезпечення, що надається застрахованим особам відповідно до Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” № 1105-XIV (далі – Закон № 1105).
Частина друга статті 16 Закону № 1105 визначає, що застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений лікарем, втрачають право на таку допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності
Важливо: Підставою для позбавлення права на виплату є відповідна відмітка про порушення режиму, зроблена в листку непрацездатності (електронному чи паперовому) лікуючим лікарем.
Види порушення режиму:
- відмова від огляду експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування особи (МСЕК);
- недотримання рекомендацій лікаря (визначених в медичній картці);
- самостійне залишення закладу охорони здоров’я;
- несвоєчасна явка на прийом до лікаря;
- алкогольне, наркотичне чи токсичне сп’яніння в період непрацездатності;
- відмова від госпіталізації.
Хто приймає рішення про позбавлення виплати?
Відповідно до частини третьої статті 22 Закону № 1105 рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами. Страхувальник або уповноважені ним особи здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат, приймають рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат (повністю або частково), розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат.
Таким чином, факт порушення режиму встановлює лікуючий лікар, а рішення про позбавлення права на виплату приймає страхувальник (роботодавець) або уповноважені ним особи.
