Пам’ятка щодо видачі та оплати листків непрацездатності

Відповідно до статті 4 Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” (далі – Закон) Пенсійний фонд України є уповноваженим органом управління в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, від нещасного випадку та є держателем та адміністратором електронного реєстру листків непрацездатності (далі – Реєстр) як складової частини реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування.
Умови за яких працівник має право на оплату лікарняного визначає Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV (далі – Закон № 1105).
Частиною першою статті 23 Закону № 1105 визначено, що підставою для призначення застрахованій особі допомоги по тимчасовій непрацездатності, допомоги по вагітності та пологах є сформований на основі медичного висновку про тимчасову непрацездатність листок непрацездатності. Порядок і умови видачі, продовження та обліку листків непрацездатності, здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за погодженням з уповноваженим органом управління.
Порядок формування медичних висновків в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я (далі – Порядок формування МВТН) затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2021 № 1066, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 02.06.2021 за № 728/36350 (далі – Наказ № 1066). Порядок видачі (формування) листків непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності, затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17.06.2021 № 1234, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07.07.2021 за № 890/36512 (далі – Порядок № 1234).
Згідно із пунктами 2 та 3 розділу II Порядку № 1234 листок непрацездатності формується в Електронному реєстрі листків непрацездатності на підставі інформації про медичний висновок (медичні висновки) у разі ідентифікації пацієнта як застрахованої особи в реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування.
Дати відкриття та закриття листка непрацездатності відповідають датам початку строку дії та закінчення строку дії медичного висновку, на підставі якого сформований цей листок непрацездатності. Листок непрацездатності вважається виданим через сім днів після дати закриття листка непрацездатності та набуває статусу “готовий до сплати (виданий)”.
На підставі даних медичних висновків, що складають один випадок тимчасової непрацездатності, формуються листки непрацездатності в порядку черговості створення медичних висновків, кожен наступний із яких створюється як продовження першого та складають один страховий випадок.
Пунктом 3 Порядку формування МВТН визначено, що випадок тимчасової непрацездатності відповідно до медичних висновків (далі – випадок тимчасової непрацездатності) – тимчасова непрацездатність, що підтверджується формуванням одного або сукупністю декількох медичних висновків, пов’язаних між собою через посилання на запис в Реєстрі про попередній медичний висновок в межах однієї категорії медичних висновків, та триває безперервно від початку визначеного захворювання, травми або інших причин з можливим продовженням в одного або послідовно в декількох суб’єктів господарювання до завершення дії останнього медичного висновку або до початку нового медичного висновку з відміткою про початок нового випадку тимчасової непрацездатності в межах такої ж категорії, що формується з приводу нового захворювання, травми або інших причин, які не пов’язані та не є наслідками попереднього.
Пунктом 8 Наказу № 1066 визначено вичерпний перелік умов, за яких передбачена можливість видачі паперового листка непрацездатності відповідно до вимог Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.11.2001 № 455, та Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
У бланку листка непрацездатності, який видається у випадках, зазначених у цьому пункті, як продовження електронного листка непрацездатності, зазначається номер листка непрацездатності, який продовжується.
Не залежно від того паперовим чи електронним лікарняним оформлена тимчасова непрацездатність працівника ключовим є те до якої дати лікарняним можна оплачувати. Адже якщо оплатити лікарняний і після того як працівнику встановили групу інвалідності, то підприємство обов’язково оштрафують за нецільове використання страхових коштів (ч. 6 ст. 8 Закону № 1105).
Відповідно до частини другої статті 15 Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” (далі – Закон) допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, виплачується Пенсійним фондом України застрахованим особам починаючи з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення МСЕК інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) незалежно від звільнення застрахованої особи в період втрати працездатності, у порядку та розмірах, встановлених законодавством.
При цьому, відповідно до Порядку організації експертизи тимчасової втрати працездатності, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.04.2008 № 189, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04.07.2008 за № 589/15280 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2021 № 1066), у разі наявності в пацієнта стійкого чи необоротного характеру захворювання, а також у разі безперервної тимчасової непрацездатності, що засвідчена медичними висновками, не пізніше ніж через 120 днів (а у випадках, коли випадок тимчасової непрацездатності переривався, то не пізніше ніж через 156 днів) із дня її настання чи у зв’язку з одним і тим самим захворюванням, лікуючий лікар суб’єкта господарювання ініціює питання перед лікарсько-консультаційною комісією щодо направлення хворого на медико-соціальну експертну комісію (далі – комісія).
Згідно із Положенням про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 03.12.2009 № 1317, комісія за участю представників Пенсійного фонду України приймає рішення щодо продовження строку тимчасової непрацездатності особам, що звертаються для встановлення інвалідності, у разі безперервної тимчасової непрацездатності не пізніше ніж через чотири місяці з дня її настання чи у зв’язку з одним і тим же захворюванням протягом п’яти місяців з перервою за останніх 12 місяців. Якщо комісія не прийняла рішення про продовження строку тимчасової непрацездатності, листок непрацездатності закривається датою проведення огляду.
При встановленні інвалідності дата закриття листка непрацездатності відповідає даті встановлення групи інвалідності комісією (зміни групи інвалідності, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) (абзац сьомий пункту 4 Порядку формування ЛН). Порушення терміну направлення на комісію, у разі прийняття комісією рішення щодо продовження строку тимчасової непрацездатності, не впливає на факт тимчасової непрацездатності застрахованої особи та обґрунтованість листка непрацездатності.
Допомога по тимчасовій непрацездатності застрахованій особі виплачується згідно із законодавством до відновлення працездатності або до встановлення комісією інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження рані ше встановленої групи інвалідності).
Рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами. Страхувальник або уповноважені ним особи здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат, приймають рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат (повністю або частково), розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат (частина третя статті 22 Закону).
З метою недопущення порушень чинного законодавства в частині правомірності призначення та нарахування страхових виплат страхувальник або уповноважені ним особи при призначенні страхових виплат за випадком тимчасової непрацездатності, що триває безперервно понад 120 календарних днів, можуть самостійно з’ясувати у застрахованої особи факт проходження огляду на МСЕК та прийняте рішення за результатом такого огляду.
Слід наголосити, що надання страхувальнику застрахованою особою достовірних документів, на підставі яких призначаються страхові виплати та своєчасного повідомлення роботодавця про обставини, що впливають на умови або зміну розміру страхових виплат є не правом застрахованої особи а її обов’язком.
Таким чином, у випадку встановлення МСЕК інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) допомога по тимчасовій непрацездатності призначається до дня встановлення інвалідності, оскільки за рішенням МСЕК тимчасова непрацездатність змінює свій статус на стійку та застрахована особа набуває права на отримання іншого виду страхових виплат.
Відповідно до пункту 13 Порядку фінансування страхувальників для надання матеріального забезпечення застрахованим особам у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 19.07.2018 № 12, у разі самостійного виявлення страхувальником помилок при нарахуванні виплат за минулі періоди надлишково нараховані та виплачені кошти повертаються страхувальником до Пенсійного фонду України з одночасним письмовим поясненням щодо обґрунтування причини повернення таких коштів.