Який лікарняний може бути визнаний необґрунтованим і хто за це несе відповідальність?

Перевірка обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності проводиться відповідно до діючого Порядку* територіальним органом Пенсійного фонду України та/або лікарями, персональний список яких затверджує ПФУ. Медичні висновки перевіряють уповноважені лікарі. Зокрема вони контролюють:

• дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;
• відповідність відомостей в медичних записах та медичному висновку;
• своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;
• правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень в межах випадку тимчасової непрацездатності;
• причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);
• відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;
• обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;
• дотримання порядку формування медичних висновків у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я;
• правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання);

Листки непрацездатності створені з порушенням Порядку формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність, Порядку видачі листків непрацездатності, клінічних настанов та протоколів, які регламентують обсяг діагностичних, лікувальних та реабілітаційних процедур, визначають граничні терміни лікування – можуть бути визнані необґрунтовано виданими.

За створення необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність, на підставі якого сформовано листок непрацездатності, відповідають лікарі. У разі здійснення страхової виплати за необґрунтованим  лікарняним, керівник територіального органу ПФУ протягом 5 календарних днів з дня встановлення необґрунтованості медичного висновку, звертається до закладу охорони здоров’я або до фізичної особи – підприємця, які мають ліцензію на медичну практику, лікар якого допустив помилку, з вимогою про компенсацію відповідної суми страхової виплати. Суми страхової виплати мають бути повернуті протягом десяти календарних днів з дня надходження вимоги про компенсацію.

Заклади охорони здоров’я або ФОП з ліцензією на медичну практику, мають право зворотної вимоги (регресу) до лікаря, який створив необґрунтований медичний висновок про тимчасову непрацездатність, у розмірі сплаченої суми компенсації страхової виплати за листком непрацездатності та нарахованої пені.

* Постанова Кабміну України від 3.03.2023р. №185 затверджена «Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності».

** Стаття 28 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23 вересня 1999 року № 1105-XIV визначає відповідальність за створення необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність