ЗАЯВА про призначення та надання житлової субсидії (форма)

Додаток 1
до Положення
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 16 вересня 2022 р. № 1041)

_____________________________________
(найменування уповноваженого органу)

ЗАЯВА
про призначення та надання житлової субсидії

Я, ________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

зареєстроване/задеклароване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити необхідне) __________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

контактний номер телефону_______________________________________________________,

адреса електронної пошти ________________________________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

_______________________________________________________________________________,

паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити необхідне)___________________________________ _________________________________:

серія (за наявності) _______________ № _________________________, виданий (видана)

________________________________________________________________________________

(ким і коли (за наявності)

___ __________ ____ р.,

реєстраційний номер облікової картки платника податків ______________________________

_______________________________________________________________________________

(крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності)

_______________________________________________________________________________,

та номером паспорта)

прошу призначити житлову субсидію (вибрати необхідне):

 для відшкодування витрат на оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються за індивідуальними договорами про надання комунальних послуг або за індивідуальними договорами з обслуговуванням внутрішньобудинкових систем про надання комунальних послуг), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити необхідне);

 на понаднормову площу житла, оскільки за зазначеною адресою зареєстровані (фактично проживають) лише непрацездатні особи (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв’язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування”, і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату) (підкреслити необхідне).

Прошу кошти житлової субсидії перераховувати (вибрати необхідне):

 через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги, ________________________________________________________________________________

(найменування організації)

_______________________________________________________________________________,

за місцем проживання (вибрати необхідне):

 шляхом видачі коштів безпосередньо у виплатному об’єкті;

 з доставкою коштів додому;

 на рахунок, відкритий у ___________________________________________________,

(найменування банку)

номер рахунка (за стандартом IBAN) _______________________________________________.

Відомості про плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються за індивідуальними договорами про надання комунальних послуг або за індивідуальними договорами з обслуговуванням внутрішньобудинкових систем про надання комунальних послуг), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити необхідне)

Я поінформований (поінформована) про інформаційну взаємодію між уповноваженими органами, Мінсоцполітики, уповноваженими банками, які забезпечують банківське обслуговування реалізації механізму надання житлових субсидій у грошовій формі, організацією, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги, та організаціями, що надають послуги, об’єднаннями співвласників багатоквартирних будинків/житлово-будівельними кооперативами, яка здійснюється відповідно до Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. № 848 “Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива”.

У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; зміна переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів), а також у разі отримання одноразового доходу в сумі, що перевищує 25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, зобов’язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

У разі виникнення обставин, за яких втрачається право на отримання житлової субсидії на понаднормову площу житла (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; працевлаштування або виникнення інших джерел доходів, крім зазначених у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії), зобов’язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

У разі зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунка зобов’язуюся протягом 10 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

 У разі виникнення обставин, за яких посадовій особі виконавчого органу необхідно провести обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства/фактичного місця проживання особи та скласти відповідний акт, прошу уповноважений орган передати копії моєї заяви про призначення та надання житлової субсидії та декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії, до виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади або військової адміністрації, для вчинення відповідних дій.

 У разі виникнення обставин, за яких мені може бути надана додаткова підтримка на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого пічного побутового палива за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) моїх персональних даних та даних осіб із складу домогосподарства та членів сімей осіб із складу домогосподарства, доходи яких враховуються під час призначення житлової субсидії, уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.

{Положення доповнено додатком 1 згідно з Постановою КМ № 505 від 19.05.2021 – застосовується з 1 травня 2021 року; в редакції Постанов КМ № 1144 від 03.11.2021, № 1041 від 16.09.2022; із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ № 601 від 13.06.2023, № 733 від 18.07.2023, № 1173 від 07.11.2023}