Заява про внесення відомостей до Реєстру осіб, які мають право на пільги
Додаток 3
до Положення
____________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України)
ЗАЯВА
про внесення відомостей до Реєстру осіб, які мають право на пільги
Я, ________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)
прошу внести відомості про мене до Реєстру осіб, які мають право на пільги (заповнюється у разі звернення до органу Пенсійного фонду України пільговика).
Я, _________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)
прошу внести відомості про _______________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),
________________________________________________________________________________
число, місяць, рік народження особи)
до Реєстру осіб, які мають право на пільги (заповнюється у разі звернення до територіального органу Пенсійного фонду України законного представника або дієздатного повнолітнього члена сім’ї пільговика, на якого поширюються пільги).
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) ________________________________________________________________________________
Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування)/ фактичне місце проживання_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Контактний номер телефону __________________________________________________
Адреса електронної пошти ____________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ________________________________________________________________________________
|
Категорія пільговика (за наявності зазначається кілька категорій) |
Найменування документа, що дає право на отримання пільги, його серія та номер (за наявності) |
Ким видано документ, що дає право на отримання пільги |
Дата видачі документа, що дає право на отримання пільги |
Строк дії документа, що дає право на отримання пільги |
Інші документи, подані особою, яка має право на пільги___________________________
________________________________________________________________________________
Дані про всіх членів сім’ї, на яких поширюються пільги:
|
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) |
Ступінь родинного зв’язку |
Число, місяць, рік народження |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) |
Примітки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов’язуюся письмово повідомити про це уповноваженому органу*.
__________
* За наявності електронної інформаційної взаємодії між уповноваженим органом і державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.
|
_____ ______________20____ року |
|
__________________________ |
{Положення доповнено додатком 3 згідно з Постановою КМ № 1351 від 22.12.2023; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ № 521 від 08.05.2024 – застосовується з 1 травня 2024 року}