Форма “Заяви особи, яка розмістила внутрішньо переміщених осіб, про отримання компенсації витрат”

Додаток 2
до Порядку

ЗАЯВА
особи, яка розмістила внутрішньо переміщених осіб, про отримання
компенсації витрат

________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне імʼя, по батькові (за наявності)

стать ____________________;  паспорт громадянина України _________________________________________________________________________________

                 (чоловіча/жіноча)                                                                                                                          (серія (за наявності),

_________________________________________________________________________________________________________________________________;

номер, дата видачі)

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ___________________________________________________________________________;

(за наявності)

місце проживання (перебування):________________________________________________________________________________________________________,

(область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)

який (яка) є власником житлового приміщення або його представником, наймачем (орендарем) житла державної або комунальної власності, спадкоємцем приватного житлового фонду, в якому тимчасово проживають внутрішньо переміщені особи, за адресою: __________________________________________________________________

                                                                                                                    (адреса місцезнаходження об’єкта нерухомого майна (область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)

за  (місяць) 20 ___ року

Суму компенсації прошу визначити виходячи з проживання у житловому приміщенні таких фізичних осіб:

Номер банківського рахунка для перерахування суми компенсації (за стандартом IBAN) ________________________________________________

Своїм підписом підтверджую:

факт відсутності заборгованості за житлово-комунальні послуги, безоплатного проживання за зазначеною адресою внутрішньо переміщених осіб та правильність поданої ними інформації;

факт відсутності родинних зв’язків з внутрішньо переміщеними особами (внутрішньо переміщені особи не є моїми: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи).

 У разі виникнення обставин, за яких мені може бути надана компенсація за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) моїх персональних даних уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.

_____________

* Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті.

Я, уповноважений представник розміщених внутрішньо переміщених осіб, своїм підписом підтверджую:

факт відповідності внутрішньо переміщених осіб критеріям, визначеними Порядком компенсації витрат за тимчасове розміщення (перебування) внутрішньо переміщених осіб, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 19 березня 2022 р. № 333  (Офіційний вісник України, 2022 р., № 26, ст. 1410, № 39, ст. 2081, № 72, ст. 4353, № 99,
ст. 6191), — із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України від 31 грудня 2024 р. № 1544);

факт відсутності родинних зв’язків внутрішньо переміщених осіб з особою, яка нас розмістила (особа, яка нас розмістила, не є жодному з нас: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи);

факт достовірності наданих даних.

 У разі виникнення обставин, за яких для надання компенсації за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, необхідно передати дані про внутрішньо переміщених осіб, зазначених в цій заяві, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) наших персональних даних уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.”.