ЗАЯВА про надання субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення) в юридичної особи (форма)

Додаток 5

до Порядку

ЗАЯВА

про надання субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення) в юридичної особи

Я, __________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

адреса задекларованого (зареєстрованого) місця проживання (перебування)  ________________________________________________________________,

адреса фактичного місця проживання (зазначається в разі, коли така адреса відрізняється від адреси зареєстрованого (задекларованого) місця проживання (перебування) _________________________________________,

контактний номер телефону ________________________________________,

адреса електронної пошти _________________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ____________________________________________________,

паспорт громадянина України, е-паспорт або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України, крім довідки про звернення за захистом в Україні) _______________________________________________________
                                                                     (серія (за наявності), номер,

________________________________________________________________,

ким і коли виданий)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України  (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

прошу зареєструвати та внести до бази даних договорів найму (оренди) житлового приміщення договір найму (оренди) житлового приміщення (будинку, квартири, частини житлового приміщення (додається).

Законний представник (для недієздатних осіб або малолітніх дітей) (зазначається в разі потреби) _______________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

який проживає окремо, контактний номер телефону ____________________,

паспорт громадянина України, е-паспорт або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України, крім довідки про звернення за захистом в Україні) _______________________________________________________

              (серія (за наявності), номер,

________________________________________________________________,

ким і коли виданий)

який діє в інтересах наймача _______________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

________________________________________________________________.

Разом із мною/без мене (у разі подання заяви законним представником, інформація про якого зазначена в заяві за формою згідно з додатком 5) у найманому (орендованому) житловому приміщенні проживатимуть:

Прошу перераховувати кошти:

ÿ на виплату субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення) на поточний рахунок наймача (за стандартом IBAN), зазначений у договорі найму (оренди) житлового приміщення (будинку, квартири, частини житлового приміщення), що підписаний сторонами і додається до цієї заяви;

ÿ Я, наймач, поінформований (поінформована), що в разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, або виникнення обставин, які можуть вплинути на право отримання субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення), зокрема, розірвання договору оренди, зміна місця проживання, перетин державного кордону мною або особою із складу домогосподарства; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 100 тис. гривень, а також інших обставин, визначених пунктом 12 Порядку реалізації експериментального проекту щодо надання субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення) та компенсації частини податку на доходи фізичних осіб або єдиного податку та військового збору, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 жовтня
2024 р. № 1225, зобов’язуюся протягом 10 календарних днів письмово повідомити про це органу Пенсійного фонду України.

ÿ Я, наймач, у разі виникнення обставин, за яких мені може бути надано (виплачено) субсидію на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення) за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, надаю згоду на обробку (у разі потреби) моїх персональних даних і підтверджую наявність згоди осіб із складу домогосподарства та членів сімей осіб із складу домогосподарства, доходи яких враховуються під час призначення та розрахунку розміру субсидії на оплату вартості або частини вартості найму (оренди) житлового приміщення (частини житлового приміщення), на обробку їх персональних даних урядам іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.

________ 20__ р.         _____________________________________________
                                                      (підпис наймача або його законного представника (для недієздатних осіб         
                                                           або малолітніх дітей), або особи, яка діє на підставі довіреності)

__________

* Чоловік; дружина; діти; пасинок; падчерка; прийомні діти; діти, які виховуються батьками-вихователями в дитячих будинках сімейного типу; усиновлені діти; діти, над якими встановлено опіку або піклування; діти, які навчаються за денною або дуальною формою здобуття освіти в закладах загальної середньої, професійної (професійно-технічної), фахової передвищої, вищої освіти до досягнення  23-річного віку і не мають власних сімей; повнолітні діти, які не перебувають у шлюбі; діти з інвалідністю після досягнення ними 18-річного віку до визнання їх особами з інвалідністю з дитинства I і II групи; особи, визнані особами з інвалідністю з дитинства I і II групи або особами з інвалідністю I групи, які проживають разом із батьками; непрацездатні батьки чоловіка/дружини, які проживають разом із ними і перебувають на їх утриманні у зв’язку з відсутністю власних доходів; особа, яка проживає разом з одинокою особою з інвалідністю I групи та доглядає за нею; жінка та чоловік, які не перебувають у шлюбі, але проживають однією сім’єю і мають спільних дітей, та/або особи, які встановили в судовому порядку факт проживання однією сім’єю.

**Особа, яка:

отримує хоча б один із таких видів доходу, як: пенсія, стипендія, допомога при народженні (усиновленні) дитини, допомога особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю, допомога по догляду за особами з інвалідністю I і II групи внаслідок психічного розладу, допомога особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю, тимчасова державна соціальна допомога непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату, допомога по безробіттю, допомога по частковому безробіттю відповідно до статті 47 Закону України “Про зайнятість населення”, державна соціальна допомога малозабезпеченій сім’ї, яку отримує особа, яка втратила працездатність, у тому числі особа, яка досягла віку, визначеного частиною першою статті 26 Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування”, та не набула страхового стажу, передбаченого зазначеною статтею, за умови наявності в такої особи не менше ніж 15 років страхового стажу;

є дитиною з інвалідністю віком до 18 років, дитиною, хворою на тяжкі перинатальні ураження нервової системи, тяжкі вроджені вади розвитку, рідкісні орфанні захворювання, онкологічні, онкогематологічні захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкі психічні розлади, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гострі або хронічні захворювання нирок IV ступеня, яка отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, що підтверджується документально;

є дитиною-сиротою або дитиною, позбавленою батьківського піклування, чи особою з їх числа віком до 23 років; батьками-вихователями, прийомними батьками або опікунами (піклувальниками).

{Порядок доповнено додатком 5 згідно з Постановою КМ № 422 від 11.04.2025}