ЗАЯВА про намір отримати базову соціальну допомогу (форма)

Додаток 1
до Порядку реалізації експериментального проекту щодо надання базової
соціальної допомоги

__________________________________________,

(прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву),

__________________________________________

адреса зареєстрованого/задекларованого місця проживання/ __________________________________________,

перебування (підкреслити потрібне) особи, яка подає заяву)

номер телефону  ___________________________,

адреса електронної пошти ___________________,

__________________________________________,

(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, або посвідка на постійне/тимчасове проживання, або посвідчення біженця, або посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити потрібне)

серія (за наявності) ________ № _____________, виданий (видана) ___________________________

                                                   (ким і коли) (за наявності)

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності): __________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України):

__________________________________________

спосіб отримання базової соціальної допомоги:

____________________________________________________
(номер поточного рахунка, відкритий в уповноваженому банку)

ЗАЯВА
про намір отримати базову соціальну допомогу

Прошу розглянути право на призначення базової соціальної допомоги відповідно до Порядку реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України  від 25 березня 2025 р. № 371 “Деякі питання реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги”.

▢ Маю на вкладному (депозитному) банківському рахунку (рахунках) кошти у загальній сумі, що перевищує 100 тис. гривень, або облігації внутрішньої державної позики на загальну суму, що перевищує
100 тис. гривень