ЗАЯВА про призначення базової соціальної допомоги (форма)

Додаток 2
до Порядку реалізації експериментального проекту щодо надання базової
соціальної допомоги

__________________________________________,

(прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву),

__________________________________________

адреса зареєстрованого/задекларованого місця проживання/ __________________________________________,

перебування (підкреслити потрібне) особи, яка подає заяву)

номер телефону  ___________________________,

адреса електронної пошти ___________________,

__________________________________________,

(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, або посвідка на постійне/тимчасове проживання, або посвідчення біженця, або посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити потрібне)

серія (за наявності) ________ № _____________, виданий (видана) ___________________________

                                                   (ким і коли) (за наявності)

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності): __________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України):

__________________________________________

спосіб отримання базової соціальної допомоги:

____________________________________________________
(номер поточного рахунка, відкритий в уповноваженому банку)

ЗАЯВА
про призначення базової соціальної допомоги

Прошу призначити базову соціальну допомогу відповідно до Порядку реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України  від 25 березня 2025 р. № 371 “Деякі питання реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги”.

У разі призначення/проведення перерахунку базової соціальної допомоги  прошу перерахувати кошти на номер поточного рахунка (у банку) _______________________________________________________________
                                                                         (найменування банку)

________________________________________________________________
                                                                  (номер поточного рахунка)

Надаю згоду на припинення виплати раніше призначених таких видів державної допомоги:

▢ державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім’ям;

▢ допомоги на дітей одиноким матерям;

▢ допомоги на дітей, які виховуються у багатодітних сім’ях;

▢ тимчасової державної допомоги дітям, батьки яких ухиляються від сплати аліментів, не мають можливості утримувати дитину або місце проживання їх невідоме;

▢ державної соціальної допомоги особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю.

Я ознайомлений з умовами та критеріями надання базової соціальної допомоги та підтверджую відповідність відомостей/інформації про осіб, які входять до складу сім’ї,  умовам та критеріям, передбаченим Порядком реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
від 25 березня 2025 р. № 371 “Деякі питання реалізації експериментального проекту щодо надання базової соціальної допомоги”.

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей/інформації про осіб, які входять до складу сім’ї, про їх доходи, майновий стан і витрати мені може бути відмовлено у призначенні базової соціальної допомоги або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) мені суму базової соціальної допомоги.

▢ Надаю згоду на виплату базової соціальної допомоги рівними частинами та прошу перерахувати  кошти _______________________________________________________________
                                        (прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності)

на номер поточного рахунка

________________________________________________________________
(найменування банку)

________________________________________________________________
                                                                     (номер поточного рахунка)

▢ Надаю згоду на автоматичне продовження виплати базової соціальної допомоги на наступний період.

____________________________________   ______ __________ 20___ р.
               (підпис уповноваженого представника сім’ї)                                        

____________________________________   ______ __________ 20___ р.
                              (підпис члена сім’ї)