ЗАЯВА про призначення/перерахунок щомісячного довічного грошового утримання судді у відставці

 

 

 

 

“Додаток 1

 

до Порядку подання документів для призначення (перерахунку) і виплати щомісячного довічного грошового утримання суддям у відставці органами Пенсійного фонду України

 

(пункт 1.1. розділу І)

 

____________________________________

 

(найменування територіального органу

 

Пенсійного фонду України)

 

 

ЗАЯВА

 

про призначення/перерахунок щомісячного довічного грошового утримання судді у відставці

 

Гр._______________________________________________________________

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

 

Дата народження: ____________________ Тел.: ___________________ Адреса:

 

 

 

Паспорт:

 

 

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган і мають відмітку у паспорті) _________________________________________________________________

 

 

Прошу призначити/перерахувати мені щомісячне довічне грошове утримання судді у відставці

 

(непотрібне закреслити)

 

 

 

 

 

 

 

Мені відомо, що відповідно до чинного законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій чи щомісячне довічне грошове утримання, може отримувати пенсію чи щомісячне довічне грошове утримання за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім’ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє щомісячне довічне грошове утримання, зобов’язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують щомісячне довічне грошове утримання.

 

 

 

“___” ____________ 20___ року Підпис заявника ___________

 

 

Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.

 

 

 

 

 

М.П.

 

 

Спеціаліст ____________

 

 

Начальник управління ____________

 

 

 

 

 

 

 

Аркуш 2 (додатку 1)

 

Розписка-повідомлення

 

Заява та документи

 

Гр.________________________________________________________________

 

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

прийнято “___” ____________ 20 __ року і зареєстровано за № ____________

 

 

Перелік документів, доданих до заяви:

 

 

Перелік документів, яких недостатньо для призначення пенсії:

 

 

Спеціаліст ____________

 

(підпис)

 

 

 

 

 

Директор департаменту

 

пенсійного забезпечення І. В. Ковпашко