|
Пенсійний фонд України
Реєстр застрахованих осіб
Державного реєстру
|
|
ІНДИВІДУАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ЗАСТРАХОВАНУ
ОСОБУ
Дані про нараховану заробітну плату, дохід, грошове забезпечення
|
|
П.І.Б. ………………………
|
Номер облікової
картки застрахованої
особи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Індивідуальні відомості про застраховану особу надаються
за періоди, що наявні в Реєстрі
застрахованих осіб
Відомості про страхувальників
застрахованої особи
|
Код
|
Філія
|
Право-наступник
|
Орган ПФУ
|
Орган ДФС
|
За рішенням
суду
|
Найменування страхувальника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звітний рік: _________
|
|
Страхувальник
|
Відомості за звітний місяць (чисельник: сума заробітку/доходу; знаменник,
ліва частина: кількість днів
стажу в місяці; знаменник, права частина: позначка про сплату єдиного внеску)
|
|
|
код
|
філія
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього, грн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховий стаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього за рік: 00.00 грн
Усього за рік у межах максимальної величини: 00.00 грн
|
П.І.Б. (№ ОК ЗО: номер облікової картки застрахованої особи)
|
Дата формування виписки:
__.__._____ року
|
|
Спеціаліст
___________________________
_________________________
(П.І.Б.)
(підпис)
М.П.
Начальник відділу
_________________________
_________________________
(П.І.Б.) (підпис)
|
|
