Додаток 1 до Порядку проведення експерименту щодо створення агентських пунктів обслуговування громадян у сфері загальнообов’язкового державного пенсійного страхування
Додаток 1
до Порядку проведення
експерименту щодо створення
агентських пунктів
обслуговування громадян у сфері
загальнообов’язкового
державного пенсійного
страхування
(пункт 4)
_____________________________________
(найменування головного управління
_____________________________________
Пенсійного фонду України)
Заява
про участь у відборі для створення агентських пунктів обслуговування громадян у сфері загальнообов’язкового державного пенсійного страхування
__________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи,
________________________________________________________________________
дата державної реєстрації згідно з витягом (випискою) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців, код за ЄДРПОУ)
Для здійснення повноважень представляти інтереси юридичної особи від її імені уповноваженою особою є ________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої особи,
________________________________________________________________________.
відомості про уповноважену особу (дата народження, серія та № паспорта, ким та коли виданий)
Від імені юридичної особи повідомляю про бажання брати участь у відборі для створення агентського(их) пункту(ів) обслуговування громадян у сфері загальнообов’язкового державного пенсійного страхування на території ________________________________________________ та надання у ньому(их)
зазначається місце розташування агентського пункту
таких послуг: ______________________________________.
Документи, що свідчать про спроможність надавати послуги та забезпечити захист персональних даних про осіб, які звертаються за їх наданням, додаються.
“___” ____________ 20___ року _____________
(підпис заявника)