Додаток 5

до
Порядку формування та подання

страхувальниками звіту щодо сум

нарахованого
єдиного внеску на

загальнообов’язкове державне соціальне страхування

Звіт про
суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску

(П.І.Б. страхувальника)

Вихідний № у
страхувальника__________________________                        “_____”_________________20_____року

                                                                                                                                                        (дата)

Номер реєстрації
платника
_________________________________________________________________________________

Місце проживання  ________________________________________________________________________________________

Телефон
_________________________________________________________________________________________________

Код органу Пенсійного фонду України, до якого подається звіт   ____________________________

Звіт подається  страхувальником  до 
органів Пенсійного фонду України один раз на рік до 1 квітня року,
наступного за звітним.

Перелік таблиць звіту

Страхувальник               _________________________________              ______________ ____________________________

                                                    
(реєстраційний номер
облікової                         (підпис)    
                               (П.І.Б.)

                                                         
картки платника
податків)                  

М.П.

Реєстраційний  № 
звіту в органі Пенсійного фонду України: ______ ___________

Дата реєстрацій  в органі Пенсійного фонду України:_______________________

Відповідальна
особа органу Пенсійного фонду України, що прийняла звіт  ______________           _____________________

                                                                                                                   
                     (підпис)                                   
(П.І.Б.) 

Відмітка про
внесення даних до системи персоніфікованого обліку:

        “_____”_________________20___року                     ________________         _______________________

                           (дата)                                                                  (підпис)                                    
(П.І.Б.) 

 – – – – – –
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –   

лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України   за ____місяць 20___року

Реєстраційний  № звіту в органі Пенсійного фонду України:___________________________________

Дата реєстрації  в органі Пенсійного фонду України:_________________________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа 
органу Пенсійного
фонду України, що прийняла звіт     ____________      _________________________________

                                                                                                        
                       (підпис)                                (П.І.Б.) 

М.П.      

Таблиця 1.
Нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне

соціальне
страхування фізичними особами – суб’єктами підприємницької діяльності

Повідомляю, що я,
____________________________________________________________,         Тип форми:         

                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)                                                                    Початкова

 одержав
 дохід (прибуток) від підприємницької
діяльності, що підлягає
оподаткуванню податком               Скасовуюча

 на доходи фізичних осіб та з якого сплачується
єдиний внесок у розмірі 

кількість членів сім’ї, які беруть участь
у провадженні підприємницької діяльності 
_________,                     Призначення                                                                                                   
                                                                      

                                                                                                                                                                                        пенсії

беру участь на добровільних
засадах:                                                                                                                         

у загальнообов’язковому державному
соціальному страхуванні з тимчасової втрати працездатності;

у загальнообов’язковому державному
соціальному страхуванні від нещасного випадку на виробництві;

у всіх видах
загальнообов’язкового державного соціального страхування.

№ договору про добровільну  участь 
у системі

загальнообов’язкового державного соціального страхування ______________

Дата укладання договору                 «____»______________ 20_____року

Дата початку терміну дії договору «____»______________ 20_____року

Дата кінця терміну дії договору     
«____»______________ 20_____року

Правильність зазначених відомостей стверджую:        

*  У графі
зазначається  тариф єдиного внеску,
встановлений законодавством для обов’язкової сплати, –  34,7 %, а у разі прийняття добровільної
участі у загальнообов’язковому державному соціальному страхуванні з тимчасової
втрати працездатності – 36,6%, у загальнообов’язковому державному соціальному
страхуванні від нещасного випадку на виробництві – 36,21%, у всіх видах
загальнообов’язкового державного соціального страхування – 38,11%.