Форма “Повідомлення про безоплатне розміщення внутрішньо переміщених осіб або зміну переліку осіб, розміщених у житловому приміщенні”

Додаток 1
до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про безоплатне розміщення внутрішньо переміщених осіб або
зміну переліку осіб, розміщених у житловому приміщенні
(непотрібне викреслити/видалити)

____________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне імʼя, по батькові (за наявності)

стать ___________________;  паспорт громадянина України _____________________________________________________________________________________

              (чоловіча/жіноча)                                                                                          (серія (за наявності) ;

____________________________________________________________________________________________________________________________________

номер, дата видачі)

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі _____________________________________________________________________________ ;
                                                                                                                                                                   (за наявності)

місце проживання (перебування): __________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                   (область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)

який (яка) є власником житлового приміщення або його представником, наймачем (орендарем) житла державної або комунальної власності, спадкоємцем, що прийняв спадщину, в якому тимчасово проживають (з якого виїжджають) внутрішньо переміщені особи, за адресою: ________________________________________________________________,

(реквізити свідоцтва про право на спадщину, адреса місцезнаходження об’єкта нерухомого майна (область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)

□ що повʼязане з безоплатним розміщенням внутрішньо переміщених осіб з     _____  _____________ 20__ р.

або

□ що повʼязане з припиненням розміщення або зміною переліку внутрішньо переміщених осіб з ___ _______ 20__ р.

Своїм підписом підтверджую:

факт відсутності заборгованості за житлово-комунальні послуги, безоплатного проживання за зазначеною адресою внутрішньо переміщених осіб та правильність поданої мною інформації;

факт відсутності родинних зв’язків з внутрішньо переміщеними особами (внутрішньо переміщені особи не є моїми: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи).

______________

* Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті.

Я, уповноважений представник розміщених внутрішньо переміщених осіб, своїм підписом підтверджую:

факт відповідності внутрішньо переміщених осіб критеріям, визначеними Порядком компенсації витрат за тимчасове розміщення (перебування) внутрішньо переміщених осіб, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 19 березня 2022 р. № 333 (Офіційний вісник України, 2022 р., № 26, ст 1410, № 39, ст. 2081, № 72, ст. 4353, № 99,
ст. 6191), — із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України від 31 грудня 2024 р. № 1544);

факт відсутності родинних зв’язків внутрішньо переміщених осіб з особою, яка нас розмістила (особа, яка нас розмістила, не є жодному з нас: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи);

факт достовірності наданих даних.