|
Пенсійний фонд України
Реєстр застрахованих осіб Державного
реєстру
|
|
ІНДИВІДУАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО
ЗАСТРАХОВАНУ ОСОБУ
|
|
П.І.Б. ………………………
|
Номер облікової картки застрахованої особи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Індивідуальні відомості про застраховану
особу надаються за періоди, що наявні в Реєстрі застрахованих осіб
Відомості про страхувальників
застрахованої особи
|
Код
|
Філія
|
Право-наступник
|
Орган ПФУ
|
Орган ДФС
|
За рішенням суду
|
Найменування страхувальника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звітний рік: _________
|
|
Страхувальник
|
Відомості за звітний місяць (чисельник:
сума заробітку для нарахування пенсії (грн);
знаменник, ліва частина: кількість днів стажу в місяці; знаменник, права
частина: позначка про сплату страхових внесків)
|
|
код
|
філія
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього, грн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для пенсії, грн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховий стаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього за рік:
00.00 грн
Усього за рік для пенсії: 00.00 грн
|
Звітний рік
|
Страху-вальник
|
Відомості по спеціальному стажу (за
наявності даних за періоди до 2009 року включно)
|
|
код
|
філія
|
№
п/п
|
Код підстави для обліку спецстажу
|
Місяць завершення
|
Одиниця виміру
|
Норма тривалості
|
Сезон
|
|
дні
|
нормо-зміни
|
години
|
хвилини
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звітний період
|
Страхувальник
|
Відомості за звітний рік по спеціальному
стажу (за наявності даних за періоди з 2010 року включно)
|
|
місяць
|
рік
|
код
|
філія
|
№ з/п
|
код підстави для обліку спеціального
стажу
|
початок періоду
|
кінець періоду
|
варіант необхідної одиниці виміру
|
номер наказу
|
дата наказу
|
сезон
|
|
дні
|
нормо-зміни
|
години
|
хвили-ни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхувальник
|
Відомості за
звітний рік по БСВ (за
наявності даних за періоди до
2009 року включно)
|
|
Звітний рік
|
Код
|
Філія
|
Код підстави БСВ
|
Тривалість стажу
|
|
Міс.
|
Днів
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звітний період
|
Страхувальник
|
Відомості за звітний рік за БСВ
(за наявності даних за
періоди з 2010 року включно)
|
|
місяць
|
рік
|
код
|
філія
|
№
з/п
|
код
підстави для обліку стажу БСВ
|
|
кінець періоду
|
тривалість стажу, повних
|
|
початок періоду
|
місяців
|
дні
|
Звітний рік: _________
|
№ з/п
|
Дата укладання договору
|
Відомості за звітний рік про суми
добровільних внесків, передбачених договором про добровільну участь (за наявності даних): чисельник:
сума з якої сплачено добровільні внески для нарахування
пенсії (грн); знаменник позначка про сплату страхових внесків)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього, грн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховий стаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього за рік:
00.00 грн
Усього за рік для пенсії: 00.00 грн
|
П.І.Б. (№ ОК ЗО: номер облікової картки
застрахованої особи)
|
Дата формування виписки:
__.__._____ року
|
|
Спеціаліст
___________________________
_________________________
(П.І.Б.)
(підпис)
М.П.
Начальник відділу ___________________________ _________________________
(П.І.Б.)
(підпис)
|
|
